Бланк заявки на патент полезной модели

Приложение N 1

к Правилам составления, подачи

и рассмотрения документов, являющихся

основанием для совершения юридически

значимых действий по государственной

регистрации полезных моделей,

и их формам

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ

┌─────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────────┐
│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ (21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N │ ВХОДЯЩИЙ N │
│ (дата регистрации) │ │ │
│оригиналов документов│ │ │
│ заявки │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────────┤
│ │(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки на │
│ │национальную фазу │
├─────────────────────┴──────────┬────────────────────────────────────────┤
│┌─┐ │АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (почтовый адрес, │
││ │(86) │фамилия и инициалы или наименование │
│└─┘ │адресата) │
│(регистрационный номер│ │
│международной заявки и дата│ │
│международной подачи,│ │
│установленные получающим│ │
│ведомством) │ │
│┌─┐ │ │
││ │(87) │ │
│└─┘ │ │
│(номер и дата международной│ │
│публикации международной заявки)│ │
│ │Телефон: Факс: Электронная почта: │
├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│ ЗАЯВЛЕНИЕ │В Федеральную службу по интеллектуальной│
│ о выдаче патента │ собственности │
│ Российской Федерации │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, │
│ на полезную модель │ г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │
│ │ Российская Федерация │
├────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│(54) НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ │
├──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┤
│(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (фамилия, имя, отчество (последнее -│ИДЕНТИФИКАТОРЫ │
│при наличии) физического лица или наименование│ЗАЯВИТЕЛЯ │
│юридического лица (согласно учредительному документу),│ │
│место жительства или место нахождения, название страны│ОГРН ___________ │
│и почтовый индекс) │КПП ____________ │
│┌─┐ │ │
││ │полезная модель создана за счет средств │ИНН ____________ │
│└─┘федерального бюджета │СНИЛС __________ │
│ │ │
│ │ДОКУМЕНТ (серия, │
│ Заявитель является: │номер) │
│ │_________________ │
│┌─┐ ┌─┐ │ │
││ │государственным заказчиком │ │муниципальным │ │
│└─┘ └─┘заказчиком, │ │
│ исполнитель работ ____________________________ │ │
│ (указать наименование) │ │
│┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │
││ │исполнителем │ │государственному │ │муниципальному │КОД страны по │
│└─┘работ по: └─┘контракту └─┘контракту │стандарту │
│ заказчик работ _______________________________ │ │
│ (указать наименование) │ │
│ │ │
│Контракт от ___________________ N ___________________ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ │┌─┐ │
│ ││ │патентный │
│ │└─┘поверенный │
│ │┌─┐ │
│(указываются фамилия, имя, отчество (последнее -││ │представитель │
│при наличии) лица, назначенного заявителем своим│└─┘по доверенности│
│представителем для ведения дел по получению патента│┌─┐ │
│от его имени в Федеральной службе по интеллектуальной││ │представитель │
│собственности или являющегося таковым в силу закона) │└─┘по закону │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) │Телефон: │
│ │ │
│ │Факс: │
│ │ │
│ │Электронная │
│ │почта: │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│Адрес │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│Срок представительства │Регистрационный │
│(если к заявлению приложена доверенность представителя│номер патентного │
│заявителя, срок может не указываться) │поверенного │
│ │_______ │
├─────────────────────────────────────────────┬────────┴──────────────────┤
│(72) Автор (фамилия, имя, отчество │Адрес места жительства, │
│(последнее — при наличии) │включающий официальное │
│ │наименование страны и ее │
│ │код │
├─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┤
│┌─┐ │
││ │ Я (мы) ______________________________________________________________│
│└─┘ (фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) │
│ │
│Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации│
│сведений о выдаче патента │
│ │
│Подпись(и) автора(ов) │
│┌─┐ │
││ │ Просьба автора(ов) не упоминать его (их) при публикации прилагается │
│└─┘ (отмечается при подаче заявки в электронном виде) │
├───────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────┤
│ │Коли- │Коли- │
│ ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ │чество│чество│
│ │листов│экз. │
│ │в экз.│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ описание полезной модели │ │ │
│└─┘ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ формула полезной модели │ │ │
│└─┘ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ чертеж(и) и иные материалы │ │ │
│└─┘ фигуры чертежей, предлагаемые для публикации с │ │ │
│ рефератом ___________ │ │ │
│(указать) │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ реферат │ │ │
│└─┘ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │ │
│└─┘ пошлины (пошлин) │ │ │
│(представляется по собственной инициативе заявителя) │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ ходатайство о предоставлении права на уплату │ │ │
│└─┘ патентной пошлины в уменьшенном размере │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ копия первой заявки │ │ │
│└─┘ │ │ │
│(при испрашивании конвенционного приоритета) │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ перевод заявки на русский язык │ │ │
│└─┘ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ доверенность │ │ │
│└─┘ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ согласие представителя заявителя на обработку его │ │ │
│└─┘ персональных данных │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ просьба автора(ов) не упоминать его (их) при │ │ │
│└─┘ публикации │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │
│└─┘ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ дополнительные листы к настоящему заявлению │ │ │
│└─┘ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ копия документов заявки (описание, формула полезной │ │ │
│└─┘ модели, чертежи (если имеются) и реферат) на │ │ │
│машиночитаемом носителе ______________________________ │ │ │
│(указать вид носителя) │ │ │
│ │ │ │
│Подтверждаю, что копия документов заявки на │ │ │
│машиночитаемом носителе является точной копией │ │ │
│документов, представленных на бумажном носителе. │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────┤
│ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (заполняется только при испрашивании приоритета │
│более раннего, чем дата подачи заявки) │
│ │
│Прошу установить приоритет полезной модели по дате │
│ ┌─┐ │
│1 │ │ подачи первой заявки в государстве — участнике Парижской конвенции │
│ └─┘ │
│по охране промышленной собственности (п. 1 ст. 1382 Кодекса) │
│ ┌─┐ │
│2 │ │ поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п. 2 │
│ └─┘ │
│ст. 1381 Кодекса) │
│ ┌─┐ │
│3 │ │ подачи более ранней заявки (п. 3 ст. 1381 Кодекса) │
│ └─┘ │
│ ┌─┐ │
│4 │ │ подачи/приоритета первоначальной заявки (п. 4 ст. 1381 Кодекса), из│
│ └─┘ │
│которой выделена настоящая заявка │
├─────────────────────────────────┬────────────────────┬──────────────────┤
│ │Дата испрашиваемого │Код страны подачи │
│N заявки │ Приоритета на │(при испрашивании │
│ │основании указанной │конвенционного │
│ │ заявки │приоритета) │
├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤
├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤
├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤
├─────────────────────────────────┴────────────────────┴──────────────────┤
│ХОДАТАЙСТВО ЗАЯВИТЕЛЯ │
│┌─┐ │
││ │начать рассмотрение международной заявки ранее установленного срока │
│└─┘(п. 1 ст. 1396 Кодекса) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Уплачена пошлина │ │ по п. __ приложения к Положению о пошлинах. │
│└─┘ └─┘ │
│ ┌─┐ │
│ │ │ по п. __ приложения к Положению о пошлинах. │
│ └─┘ │
│ Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее — при│
│ наличии) или наименование юридического лица) │
│ │
│ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем│
│ уплату пошлины: │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │
│ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │
│ СНИЛС КПП │
│КИО │
│ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика│
│ __________________________________ │
│ │
│(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной│
│пошлины, не прилагается к настоящему заявлению) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│
│статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных│
│данных» Федеральная служба по интеллектуальной собственности│
│осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных│
│данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для│
│предоставления государственной услуги. │
│ │
│Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия авторов и других│
│субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их│
│персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной│
│службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением│
│государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9│
│Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных». │
│(Заполняется только заявителями по российским заявкам). │
│ │
│Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в│
│том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на│
│сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети «Интернет». │
│ │
│Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. │
├───────────────────────────────────────────────────────────??