Он дал мне два полезных совета

7 февраля 20201055,9 тыс.

Мировая статистика даёт цифру распространённости этой проблемы 10-15%, но мне кажется, у нас в стране дела обстоят несколько иначе и причина не в том, что наши женщины или мужчины чаще и больше болеют, нет, это не так, а в том, что не все женщины и некоторые врачи вместе с ними могут отличать норму от патологии и порой проблемы просто надуманные, а не реальные.

Я условно разделила таких женщин на 2 группы.

Первая группа — это те несчастные, которые не знают физиологических норм своего организма, которые после 1-2 месяцев неудачных попыток бегут в ужасе к врачу за помощью, потому как так же быть не должно.

Все в фильмах смотрели, как после 1 раза Розалина забеременела, а у неё же было целых 2 месяца попыток и ничего не вышло. Паника, ужас, смятение.

Дальше может быть несколько сценариев развития событий в зависимости от того, к какому врачу попадёт такая женщина. Или начнутся поиски каких-то надуманных проблем, вроде скрытых инфекций, либо её успокоят, объяснят, что это нормально и она спокойно продолжит попытки зачатия.

Вторая часть — это те женщины, у которых действительно есть реальная проблема. Но и тут не все так просто, потому как часть этих женщин попадает к тем врачам, которые в 21 веке, в эпоху информации, ведут своих пациентов по ложному пути, дезинформируя и рассказывая глупости вроде того, что причиной бесплодия является ВПЧ или повышенный Д-димер, мутации генов фолатного цикла, конечно же уреаплазма, высокий гомоцистеин, вирус герпеса, эрозия шейки матки, цитомегаловирус, мультифоликулярные яичники по УЗИ, низкий прогестерон. Список можно продолжать до бесконечности. Абсурдные схемы обследования и такие же абсурдные схемы лечения. Иногда на подобные вещи уходят годы.

Я не репродуктолог, не провожу инсеминации, ЭКО и не владею остальными методами вспомогательных репродуктивных технологий. Я никогда не говорю, что придя ко мне, вы непременно решите свою проблему.

К сожалению, иногда это не так, но обследовать бесплодную пару по стандартам, не назначая бессмысленных и бесполезных обследований, не запугивая, а просто по сути объясняя проблему и возможные пути ее решения — это должен уметь каждый акушер-гинеколог. Но сегодня не о врачах, а о бесплодии.

Итак, первое, бесплодной парой называются те пары, которые после 1 года регулярной половой жизни без контрацепции так и не получили желанную беременность.

По статистике только у 30% абсолютно здоровых супружеских пар беременность наступает через 3 месяца, у 70% — через 6-7 и у 80-90% — через год.

Второй момент, что такое регулярные половые контакты? Это регулярный вагинальный секс раз в 1-2-3 дня без приёма каких-либо средств контрацепции.

Пары, которым не следует ждать целый год, а обращаться к врачу уже через 6 месяцев неудачных попыток. Это:

Женщины старше 35 лет;
Женщины <35 лет, но у которых есть гинекологические заболевания (СПКЯ, эндометриоз, перенесённые в прошлом инфекции, такие как хламидиоз или гонорея).

Другими словами тем женщинам, у которых есть факторы риска по возникновению бесплодия, (тоже касается и мужчин/если есть варикоцеле, например).

Причины

1. Нарушения овуляции (не происходит выхода яйцеклетки из фолликула).

2. Снижение овариального резерва.

Стремительное уменьшение количества собственных фолликулов происходит после 35 лет, плюс снижается качество самих ооцитов. Здесь основной причиной может быть возраст, а также химиотерапия, лучевая терапия, генетика. Так что не тяните с беременностью.

3. Нарушение проходимости маточных труб, спаечный процесс органов малого таза (в ⏭ хламидиоза, гонореи, эндометриоза, перенесённых оперативных вмешательств. Любая операция — это всегда риск возникновения спаечного процесса).

4. Эндометриоз.

5. Лейомиома матки. Доказана взаимосвязь между наличием субмукозной миомой матки (когда узлы расположены именно в полости матки) и бесплодием. Устранение субмукозных узлов увеличивает шансы наступления беременности.

6. Аномальное строение матки (перегородка в матке, двурогая матка и пр.). Некоторые аномалии можно устранить хирургическим путём (убрать перегородку), некоторые нет.

7. Синехии, полипы полости матки. Причинно-следственная связь не доказана, но при исключении всех возможных причин (также помните о мужском факторе), иногда есть смысл в проведении гистероскопии с целью удаления полипа или маточных синехий.

8. Шеечные факторы — стеноз цервикального канала в хирургических вмешательств, травм, плюс врождённые пороки развития и иммунологические факторы цервикальной слизи. Проба Шуварского сейчас не проводится.

9. Целиакия.

Женщины с не диагностированной и нелеченой целиакией, не придерживающиеся безглютеновой диеты, в группе риска по развитию бесплодия, преждевременных выкидышей, задержке внутриутробного развития у плода, если беременность все-таки наступает. Но % таких женщин очень мал.

10. Образ жизни — курение, алкоголь, стрессы, горячие бани и сауны для мужчин, наркотики и пр.

В 10-15% случаев причина бесплодия остаётся неизвестной.

Что не является причиной бесплодия

1. Недостаточность прогестерона, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ).
Opinion ASRM, 2015 цитата:

«Несмотря на то, что прогестерон имеет важное значение для имплантации и раннего эмбрионального развития, дефицит прогестерона не является независимой причиной бесплодия».

Его не назначают в качестве эмпирической терапии при бесплодии и привычном невынашивании.

2. Кисты яичников небольших размеров (3-6 см). Пока это под знаком? Чаще всего удаление таких кист не приводит к улучшению фертильности, а наоборот, ухудшает ситуацию: повреждается овариальный резерв, может развиться спаечный процесс.

3. Наследственные тромбофилии.
Они не могут быть причиной бесплодия и привычного невынашивания.
Но эти обследования сейчас тренд сезона. Каждой первой женщине они назначаются без всяких на то причин.

4. Иммунные факторы. Самые тщательные исследования не выявили взаимосвязи между наличием каких-либо антител и бесплодием. Эмпирическое назначение дексаметазона, плазмофереза и иммуноглобулинов — это проведение экспериментов на живых людях и такие вмешательства должны проводиться только с вашего письменного согласия, то есть вы согласны принимать участие в эксперименте.

Если говорить о беременности очень кратко и банально, то для того чтобы она наступила, нужна овуляция в яичниках (выход яйцеклетки из созревшего фолликула), матка, проходимость маточных труб и сперматозоид, который способен оплодотворить яйцеклетку.

Эндометрий и анатомически правильная полость матки тоже важны, но мы рассматриваем их как возможных виновников бесплодия только тогда, когда другие наиболее распространённые и значимые причины исключены.

Самым важным и я бы сказала ключевым моментом является беседа с врачом. Здесь выясняется вся история жизни (начиная с рождения, становления менструации, семейная история и пр.), все сопутствующие заболевания, факторы риска и только тогда, определяется основной путь обследования женщины, он может быть разным. Но мы поговорим о стандартах, которые применимы к большинству женщин.

Не могу не сказать пару слов о причинах бесплодия, ведь из них и вытекает основной алгоритм обследования бесплодных пар.

Основные причины женского бесплодия (ВОЗ)

нарушения овуляции (~35%);
нарушения проходимости маточных труб, трубные аномалии и тазовые спайки (~35%);
эндометриоз (8-15%);
маточные синехии, шеечные факторы, аномалии полости и пр. (~2-5%);
бесплодие неустановленного генеза, когда причину так и не удаётся выяснить (10-15%).

Подробнее о пункте 1.

Причин нарушения овуляции очень много, среди них есть модифицируемые, на которые вы сами, с помощью изменения своего рациона, образа жизни и психологического настроя можете влиять и их устранять, способствуя восстановлению овуляции.

Среди модифицируемых факторов выделяют:

стресс. При нем повышается выработка пролактина, который блокирует овуляцию.
интенсивные физические нагрузки ( >5 часов в неделю слишком интенсивных тренировок могут приводить к нарушению выработки ГнРГ, ЛГ, ФСГ и прогестерона, что также блокирует овуляцию).
ожирение или чрезмерная потеря веса. На фоне ожирения возникает инсулинорезистентность.

На фоне ожирения возникает инсулинорезистентность. Высокий уровень инсулина приводит к повышению уровня андрогенов (мужских половых гормонов), что также в конечном итоге приводит к ановуляции.

У женщин с критически низкой массой тела овуляция не происходит другим путём: снижается выработка гормонов гипоталамусом и гипофизом. Организм на самом высшем уровне блокирует у таких женщин способность к зачатию, потому как в условиях критического дефицита питательных веществ, беременность для такого организма будет катастрофой, он и так борется за выживание. У таких женщин может наступать вторичная аменорея, т.е. менструации могут прекратиться и вообще отсутствовать.

Самые распространённые болезни, нарушающие овуляцию

Гиперпролактинемия;
Гипотиреоз/тиреотоксикоз;
СПКЯ.

Маркёрами выявления этих нарушений являются гормоны.

Какие гормоны целесообразно оценивать?

Пролактин.
ТТГ (скрининг заболеваний щитовидной железы).
ФСГ, ЛГ, эстрадиол.
АМГ (один из маркёров овариального резерва), актуален для женщин >35 лет или для тех, у кого есть факторы риска < овариального резерва (операции на яичниках, семейная история раннего климакса, химио/лучевая терапия).
Прогестерон — маркёр овуляции. Лучше всего оценивать за 7 дней до предполагаемой менструации. Если значения гормона низкие, то это не говорит о том, что у вас есть НЛФ и нужно принимать дюфастон. Это говорит о том, что скорее всего у вас не происходит овуляции! Овуляция первична, желтое тело вторично, не будет достаточной выработки прогестерона, если не вырос доминантный фолликул и не произошла овуляция. Вот почему анализ на прогестерон во всем мире используют только как маркер овуляции.
Если есть подозрения в отношении СПКЯ, дисфункции коры надпочечников и других гиперандрогенных состояний, есть смысл в исследовании.
Тестостерона (у нас в стране лучше всего определять индекс свободного тестостерона).
17-ОН-прогестерона.
ДГЭА-сульфата.

На этом гормональные обследования заканчиваются и если отклонений не выявлено, то переходят к следующему этапу. И помните! Как у женщин, так и мужчин могут быть проблемы с фертильностью. Бесплодная пара всегда обследуется вместе! Мужчина обязательно делает спермограмму.

Если исключены нарушения овуляции и у партнёра по результатам спермограммы не выявлено никаких отклонений, следующим этапом является исследование:

проходимости маточных труб;
оценка полости матки.

Исследование проходимости маточных труб

«Золотым» стандартом диагностики является гистеросальпингография (введение контрастного вещества в полость матки и затем рентгеновские снимки исследуемой области).

Альтернативой ГСГ может быть соногистеросальпингография (УЗИ-исследование) или диагностическая лапароскопия с хромотубацией.

Когда лучше УЗИ? Когда лапароскопия?

Для оценки труб все-таки лучше ГСГ (хотя многие исследования указывают на отсутствие большой разницы в информативности между УЗИ и ГСГ, но вы же понимаете, что и в первом и во втором случае все сильно зависит от специалиста, который проводит исследования). Эхо-ГСГ (УЗИ) хорошая альтернатива, если имеется аллергическая реакция на контраст или если ГСГ по каким-то причинам провести невозможно.
Диагностическая лапароскопия рекомендуется в том случае, если есть подозрение на эндометриоз и на наличие тазовых перитонеальных спаек, которые во время лапароскопии можно рассечь, плюс можно оценить проходимость маточных труб (ввести контраст и увидеть на экране его проникновение в брюшную полость) и параллельно провести гистероскопию, таким образом детально изучить всю анатомию и получить полную визуализацию матки, труб и ее полости.

Оценка полости матки.

Лучший метод — УЗИ с введением физ. р-ра (соногистерография позволяет лучше визуализировать синехии, полипы, перегородки и пр.).

Полость матки также неплохо можно оценивать методом ГСГ, 3D-УЗИ, МРТ или гистероскопии. Иногда методы комбинируют, например, если нашли отклонения во время ГСГ и диагноз не совсем ясен, прояснить ситуацию может помочь МРТ или 3D-УЗИ (отдифференцировать двурогую матку от внутриматочной перегородки, например).

В целом методов исследования проходимости маточных труб и полости матки несколько и какой именно из них использовать в вашем случае по большому счёту всегда зависит от вашей конкретной ситуации.

Какие исследования проводить не нужно

1. Обследование на тромбофилии (Мутации генов протромбина, фактор V Лейдена, гомоцистеин и прочие). По результатам исследований наследственные тромбофилии не влияют на способность к зачатию.

2. Иммунологические обследования (поиски и выявление различных антител-антиспермальных, антинуклеарных и прочих). Они не приводят к бесплодию.

3. Обследование на выявление антифосфолипидного синдрома (АФС может быть причиной привычного невынашивание, но не бесплодия, убедительных доказательств в этом отношении на сегодняшний день нет).

4. Поиски «скрытых» инфекций, выявление антител в крови или возбудителей в мазках (микоплазм, уреаплазм, впч, герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмоза и прочих).

Иногда есть смысл провести обследование на инфекции, передающиеся половым путём, такие как гонорея или хламидиоз, потому как они могут быть причиной трубной окклюзии (непроходимости).

5. Посткоитальный тест (проба Шуваровского). Широко используемый ранее и сейчас нигде практически не рекомендованный. Сам метод даёт большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов, не имеет никакой диагностической и прогностической ценности.

Единственным эффективным способом лечения (если можно так сказать) при наличии цервикального фактора бесплодия является внутриматочная инсеминация, которая и так проводится в случае необъяснимого бесплодия, например, вне зависимости от результатов тестирования.

6. Биопсия эндометрия. Ни для диагностики НЛФ, ни в качестве диагностики наличия овуляции.

7. Исследование кариотипа супругов в качестве первоначальной оценки.

Может быть использовано перед ЭКО, у женщин с преждевременной ранней аменореей и у мужчин в случае серьёзной олигоспермии.

Источник

профессор Александр Павлович Лопухин

Увещание помогать Титу в деле собирания милостыни для иерусалимских христиан (1–15). Рекомендация посланным от Павла братиям (16–24).

2Кор.8:1–15. В VIII-й и IХ-й главах Ап. говорит о предпринятом им деле – собирании милостыни для святых или для христиан. Чтобы побудить Коринфян к щедрости в этом деле, Ап. указывает им на ту щедрость, какую проявили раньше их Македоняне. Затем он напоминает Коринфянам, что они уже начали собирать милостыню, и говорит, что он не требует от них жертв, которые превышали бы их средства.

2Кор.8:1. Уведомляем вас, братия, о благодати Божией, данной церквам Македонским,

2Кор.8:2. ибо они среди великого испытания скорбями преизобилуют радостью; и глубокая нищета их преизбыточествует в богатстве их радушия.

2Кор.8:3. Ибо они доброхотны по силам и сверх сил – я свидетель:

2Кор.8:4. они весьма убедительно просили нас принять дар и участие их в служении святым;

2Кор.8:5. и не только то, чего мы надеялись, но они отдали самих себя, во-первых, Господу, потом и нам по воле Божией:

Македонские Церкви (в Филиппах, Солуни, Верии) находились в то время сами в довольно тяжелом положении. Тем не менее, тамошние христиане сумели понять чужую нужду и, не смотря на собственные нужды, упрашивали Павла принять от них подаяние на бедных иерусалимских христиан, можно сказать, отнимая необходимое от себя самих. При этом Павел замечает, что этим они прежде всего хотели выразить свою преданность «Господу», т. е. Христу, а потом уже Апостолу, будучи уверены в том, что такое дело вполне согласно с волей Бога.

2Кор.8:6. поэтому мы просили Тита, чтобы он, как начал, так и окончил у вас и это доброе дело.

«Поэтому», т. е. в виду такого поведения Македонян, Павел не хотел, чтобы Коринфяне отстали от них в усердии к делу собирания милостыни. – «Доброе дело» – точнее с греческого: благодать. Называя так милостыню, Апостол этим самым дает понять, что она уподобляет человека Богу, источнику благодати, и с другой стороны сама совершается под действием благодати Божией, смягчающей человеческое сердце.

2Кор.8:7. А как вы изобилуете всем: верою и словом, и познанием, и всяким усердием, и любовию вашею к нам, – так изобилуйте и сею добродетелью.

Ср. 1Кор I:5.

2Кор.8:8. Говорю это не в виде повеления, но усердием других испытываю искренность и вашей любви.

Ап., как и в 1Кор 7:25, 35, 40, не приказывает Коринфянам, а дает им только случай проявить свое христианское настроение.

2Кор.8:9. Ибо вы знаете благодать Господа нашего Иисуса Христа, что Он, будучи богат, обнищал ради вас, дабы вы обогатились Его нищетою.

Для убеждения Коринфян Ап. напоминает им, что сделал Христос из любви к людям (ср. Флп.II:6 и сл.).

2Кор.8:10. Я даю на это совет: ибо это полезно вам, которые не только начали делать сие, но и желали того еще с прошедшего года.

Еще более должно побуждать Коринфян к собранию милостыни то, что они не только делали сбор как нечто обязательное для каждого христианина, но и прилагали к этому делу особое желание или усердие, еще раньше чем Македоняне. Буссе вторую половину стиха переводит так: «которые если и не начали делать (сбор), то все-таки уже имели желание этого». Сирийский перевод передает это место так: «не только желанием, но и делом».

2Кор.8:11. Совершите же теперь самое дело, дабы, чего усердно желали, то и исполнено было по достатку.

2Кор.8:12. Ибо если есть усердие, то оно принимается смотря по тому, кто что имеет, а не по тому, чего не имеет.

2Кор.8:13. Не требуется, чтобы другим было облегчение, а вам тяжесть, но чтобы была равномерность.

Апостол разъясняет, что милостыня должна быть подаваема по мере средств, так чтобы человек не оставался сам нищим. В самом деле, если бы имело место такое безграничное раздаяние своего состояния, то число нищих все росло бы и росло и вновь получившие милостыню должны бы тотчас же отдавать полученное тем, от кого милостыня была получена, и кто сам остался круглым бедняком. Притом Апостол и не мог требовать такой милостыни, потому что это значило бы от всех христиан вместе требовать, чтобы они поднялись на высшую ступень христианского совершенства (ср. Лк 10и сл.).

2Кор.8:14. Ныне ваш избыток в восполнение их недостатка; а после их избыток в восполнение вашего недостатка, чтоб была равномерность,

2Кор.8:15. как написано: кто собрал много, не имел лишнего; и кто мало, не имел недостатка 9.

Новый мотив к собиранию милостыни. Очевидно, что и церкви, составившиеся из обращенных язычников иногда также терпели материальную нужду, как в настоящем случае церковь Иерусалимская. – Намекая затем на то, что излишне собранная манна не приносила особой пользы собирателю и что при малом сборе собиравший все-таки получал насыщение этою чудесною пищею, Ап. этим дает понять, что вообще «жизнь человека не зависит от изобилия его имения» (Лк 12:15).

2Кор.8:16–24. Апостол говорит о тех мужах, каких он посылает для принятия собранной в Коринфе милостыни, и рекомендует их как людей заслуживающих доверия и уважения.

2Кор.8:16. Благодарение Богу, вложившему в сердце Титово такое усердие к вам.

2Кор.8:17. Ибо, хотя и я просил его, впрочем он, будучи очень усерден, пошел к вам добровольно.

Прежде всего, Ап. рекомендует Тита, который вполне добровольно взял на себя трудную миссию – собирание милостыни среди Коринфян.

2Кор.8:18. С ним послали мы также брата, во всех церквах похваляемого за благовествование,

2Кор.8:19. и притом избранного от церквей сопутствовать нам для сего благотворения, которому мы служим во славу Самого Господа и в соответствие вашему усердию,

Кроме Тита в Коринф был отправлен Павлом особый «брат», т. е. христианин, известный как проповедник и в то же время получивший от церквей полномочие (по греческому тексту: посвященный или рукоположенный) на собирание милостыни и поверку собранных сумм. Он должен был сопутствовать везде Ап. Павлу, чтобы снять с него заботу о поверке и хранении собираемой милостыни. Видя такое тщательное отношение к собираемым с них пожертвованиям, Коринфяне с большею охотою благотворили. Кто был этот брат – Ап. не говорит. Предполагают, что это был Варнава или Лука, но это едва ли вероятно, так как этот брат все-таки занимал второстепенное положение при Тите, тогда как Варнава и Лука не могли быть поставлены ниже Тита.

2Кор.8:20. остерегаясь, чтобы нам не подвергнуться от кого нареканию при таком обилии приношений, вверяемых нашему служению;

2Кор.8:21. ибо мы стараемся о добром не только пред Господом, но и пред людьми.

Апостол хотел быть чистым и безупречным не только в очах Божиих, но и пред людьми. К чему, в самом деле, подавать им повод к каким-нибудь подозрениям относительно судьбы собранных пожертвований? Пусть они знают и видят, что сам Павел не касается тех денег, о собирании которых он так старался.

2Кор.8:22. Мы послали с ними и брата нашего, которого усердие много раз испытали во многом и который ныне еще усерднее по великой уверенности в вас.

Кроме вышеназванных двух, Апостол посылает третьего сборщика уже по собственному избранию, как человека особенно усердного, который притом вполне уверен в расположении Коринфян к нему и к тому делу, которое ему поручено Ап. Павлом.

2Кор.8:23. Что касается до Тита, это – мой товарищ и сотрудник у вас; а что до братьев наших, это – посланники церквей, слава Христова.

2Кор.8:24. Итак перед лицем церквей дайте им доказательство любви вашей и того, что мы справедливо хвалимся вами.

Еще раз рекомендуя всех посланных, Апостол называет двух непоименованных сборщиков «славою Христовою». Это значит, что такие люди составляют украшение Христовой Церкви, что они своим поведением прославляют Христа. Этим все сказано!

* * *

Вам может быть интересно:

Комментарии для сайта Cackle

Источник