Полезен ли аспирин в пожилом возрасте

Впрочем, хорошей новостью является возможность предотвращения многих таких кровотечений с помощью ИПП, основанная на том, что примерно половина кровотечений в данном исследовании представляли собой ЖКК, а среди инвалидизирующих и фатальных кровотечений ЖКК было даже более половины. При этом мы знаем из ряда более ранних исследований, что ИПП могут предотвратить до 80% вызванных антиагрегантами кровотечений с источником в желудочно-кишечном тракте.

На самом деле, современные рекомендации уже сейчас предусматривают одновременное назначение ИПП пациентам, которые находятся на долгосрочной антиагрегантной терапии, в случае наличия у них высокого риска кровотечений, но они не дают четкого определения понятия «высокий риск». Благодаря этим новым данным мы теперь знаем, что в эту категорию риска можно отнести практически любого достигшего 75 лет пациента, если он принимает антиагреганты с целью вторичной профилактики инсульта или инфаркта миокарда.

В рамках данного исследования были проанализированы данные о случаях кровотечений у 3166 пациентов (50% из которых были в возрасте 75 лет и старше), которые получали антиагрегантную терапию (главным образом, на основе аспирина) после первого в своей жизни ИМ, ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки. Все они были участниками так называемого «Оксфордского сосудистого исследования» (Oxford Vascular Study) – популяционного исследования, изучающего частоту заболеваемости и исходы для всех типов острых сосудистых событий. В общей сложности оно охватывало 92 728 представителей всех возрастных категорий, включенных в девяти учреждениях общей практики в графстве Оксфордшир, Великобритания.

Пациенты начинали антитромбоцитарную терапию в период с 2002 по 2012г., а наблюдение за ними продолжалось до 2013г. Примерно 30% из них дополнительно принимали те или иные гастропротекторы (ИПП или антагонисты H-2 гистаминовых рецепторов).

Результаты показали, что в течение 13 509 пациенто-лет наблюдения первый случай кровотечения произошел у 405 пациентов (в 218 случаях это были ЖКК, в 45 – внутричерепные кровоизлияния, в 142 случаях – кровотечения прочих локализаций). Средний ежегодный риск кровотечения составлял 3,36%; а риск большого кровотечения – 1,46%.

В то время как риски небольших кровотечений были не связаны с возрастом, риск больших кровотечений после достижения 70-летнего возраста начинал резко расти, достигая 4,1% в возрастной категории 85 лет и старше. При этом паттерны, которые наблюдались в отношении жизнеугрожающих и фaтальных кровотечений, были одинаковыми. Этот результат отражает наличие высокого риска кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и внутричерепных кровоизлияний в старших возрастных группах.

В течение наблюдения произошло 489 нефатальных и 208 фатальных сосудистых катастроф ишемического генеза. Отношение числа больших кровотечений и ишемических событий резко увеличивалось с возрастом: если у пациентов моложе 75 лет оно составляло 0,20, то между 75 и 84 годами оно увеличивалось до 0,32, а у лиц в возрасте 85 лет и старше – до 0,46.

Далее, авторы говорят о том, что у пациентов в возрасте ≥85 лет риск кровотечений, которые связаны с антиагрегантной терапией, сопоставим с риском ишемических событий, которые удается предотвратить на фоне этой терапии. По их оценкам, в группе пациентов в возрасте 75 лет и старше большая часть больших кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта приводила к инвалидизации или смерти пациента (45 из 73 пациентов [62%]), и они чаще оказывались инвалидизирующими или фатальными, чем повторные ишемические инсульты (101 из 213 пациентов [45%]). В данной возрастной группе число инвалидизирующих или фатальных ЖКК также превышало частоту внутримозговых кровоизлияний с аналогичными последствиями (45 против 18 случаев).

Наконец, исследователи отметили недостаточную частоту профилактического назначения ИПП у пациентов на антиагрегантах, что, вероятно, связано с недооценкой последствий ЖКК у пожилых пациентов, которые получают аспирин. Также, возможно, нередко имеет место сценарий, при котором госпитализированные по поводу ИМ или инсультов пациенты выписываются на терапии антиагрегантами и ИПП, однако впоследствии врачи первичного звена не находят нужным продолжать назначать гастропротекторы.   

Не один раз на приеме сталкивалась с ситуацией, когда пациент без какой-либо явной сердчечно-сосудистой патологии сам себе назначил кардиомагнил (или тромбоАСС, аспирин кардио и пр.),
будучи уверенным, что абсолютно всем в его возрасте (то есть «после 45–50 лет») нужна именно такая профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Ведь сосед тоже
пьет, по телевизору говорят, что нужно, и прочее…

Нужна ли на самом деле?

Дело в том, что современные рекомендации по лечению сердечно-сосудистых заболеваний(ССЗ) говорят о необходимости пожизненного приема аспирина теми людьми, которые уже перенесли какие-либо сердечно-сосудистые события.
К ним относятся инфаркт, инсульт, транзиторные ишемические атаки. Что же касается применения аспирина людьми, у которых в анамнезе вообще нет никаких сердечно-сосудистых заболеваний, в том
числе и вышеперечисленных, то на сегодняшний день рутинное назначение аспирина (или других антитромботических препаратов) таким пациентам не рекомендовано из-за отсутствия доказательной базы, подтверждающей прежде всего
безопасность такой профилактики у данной категории пациентов.

Наиболее частым побочным эффектом при приеме аспирина является негативное влияние на слизистую оболочку желудка. Также при его длительном приеме увеличивается риск кровотечений
различной локализации (желудочно-кишечных, геморроидальных, носовых и пр.), и этим фактом никак нельзя пренебрегать, потому что в определенных ситуациях такие кровотечения могут стать жизнеугрожающими.

В связи с этим перед тем, как назначить пациенту аспирин, врач должен оценить пользу и риск от его приема. Доказано, что у пациентов, перенесших инфаркт или
инсульт, польза профилактического приема аспирина перевешивает возможный риск кровотечений, следовательно, его прием рекомендован. И не до конца изучена роль аспиринау лиц, не имеющих в анамнезе
ни того, ни другого. Те научные данные, которые мы имеем на сегодняшний день, говорят об отсутствии явной пользы от такой профилактики и при этом о повышении риска возникновения кровотечений
различной локализации. Тем не менее, вопрос пока остается малоизученным, продолжаются крупные исследования, и мы ждем их результатов.

Что касается пациентов старших возрастных групп, имеющих какие-либо факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, повышенный уровень холестерина крови и пр.), пациентов
с сахарным диабетом, то ситуация примерно та же: до сих пор не было выявлено, что польза от приема аспирина превышает риск возникновения кровотечений у таких пациентов, в связи
с чем его прием также не может быть рекомендован рутинно.

Когда еще не нужно принимать аспирин?

— При высоком артериальном давлении.

Потому что его прием может увеличить в данном случае риск возникновения геморрагического инсульта. При наличии гипертонии принимать аспирин нужно только тогда, когдадостигнут адекватный контроль артериального давления.

— При подозрении на инсульт.

Если мы имеем дело с подозрением на инсульт (у человека внезапно развились сильная слабость в руке или ноге, речевые, двигательные нарушения, опущен уголок рта, он не может улыбнуться
и пр.), ни в коем случае в данной ситуации нельзя давать аспирин. Не существует объективных признаков, позволяющих однозначно отдифференцировать геморрагический (связанный с кровоизлиянием в мозг) и ишемический (связанный
с закупоркой церебральной артерии атеросклеротической бляшкой) тип инсульта. А если инсульт геморрагический, и мы дадим такому человеку аспирин, то страшно представить, чем это может закончиться…

Все, что нужно сделать, если Вы подозреваете у человека инсульт — это уложить его в горизонтальное положение, постараться успокоить и как можно скорее вызвать скорую помощь.

Когда нужно принимать аспирин?

Только тогда, когда его назначил врач, оценивший пользу и риск от его приема и знающий показания к его назначению. Уровень тромбоцитов крови, прием других лекарств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, функция почек также всегда должны учитываться перед назначением данного препарата.

Как правило, всегда показан прием аспирина при ишемической болезни сердца, перенесенном инфаркте, некардиоэмболическом ишемическом инсульте или транзиторной ишемической атаке, при атеросклерозе артерий, стентировании артерий.

И последнее.

Если Вы решили всерьез заняться своим здоровьем, узнать, какие меры по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний Вам необходимо предпринять, лучше обратиться к терапевту или кардиологу. Доктор
назначит Вам необходимые анализы, электрокардиограмму и другие нужные обследования, измерит артериальное давление, выявит, есть ли у Вас какие-либо факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний,
рассчитает Ваш сердечно-сосудистый риск и на основании этого даст необходимые рекомендации по профилактическим мероприятиям. И, поверьте, самое главное, о чем приходится говорить чаще всего —
это об изменении образа жизни. Отказ от курения, нормализация массы тела, регулярные аэробные физические нагрузки (ходьба минимум 30 минут в день), диета с ограничением животных
жиров — это основные мероприятия, без которых профилактика ССЗ будет считаться как минимум неполноценной, как максимум — неэффективной. А прием медикаментов может и вообще
не понадобится, если все эти меры будут соблюдаться!

Будьте здоровы!

Когрушева Юлия Петровна
врач-терапевт