Всем мужчинам полезно будет узнать об этом
Михаил Жванецкий великий острослов! Практически каждая его фраза – это афоризм. В его творчестве очень много крылатых выражений о взаимоотношениях мужчины и женщины.
У Жванецкого есть одна цитата, заставляющая задуматься любого мужчину о себе и женщине, которая рядом с ним.
Михаил Жванецкий
В конце этой статьи вы узнаете эту цитату и будете просто ошеломлены её правдивости. Возможно кто-то из вас, уважаемые мужчины, пересмотрит свою жизнь, прочитав эту цитату великого сатирика!А женщины, ознакомившись с этой цитатой, тоже задумаются о своих взаимоотношениях с мужчинами. Сначала же предлагаю вам всем немного узнать интересных фактов об авторе этой цитаты, Михаиле Жванецком.
Факты из жизни Михаила Жванецкого, которые вы, возможно, не знали
Михаил Жванецкий родился в Одессе в семье врачей 6 марта 1934 года. Сейчас ему 86 лет. Отец Жванецкого был терапевтом, а мать стоматологом.
Михаил Жванецкий в детстве с родителями
В годы войны их как представителей еврейской национальности эвакуировали в Винницкую область и лишь после войны они вернулись в Одессу.
Удивительно, оказывается, Михаил Жванецкий окончил институт инженеров морского флота. Он даже успел поработать в порту и на заводе. Писать юморески Жванецкий начал ещё в студенческие годы.
Жванецкий в молодости
Талант Жванецкого в 1964 году полностью раскрыл Аркадий Райкин, который предложил ему стать заведующим литературной части городского театра миниатюр в Ленинграде, которым руководил сам Райкин.
Позже Райкин уволил Жванецкого за то, что тот без его ведома продал свои миниатюры, написанные для Райкина, другим артистам. Поэтому, спустя три года в 1967 году Жванецкий сам начинает выступать со своими миниатюрами, а в 1970 году уже создаёт свой театр миниатюр в Одессе.
Жванецкий
Жванецкий выпустил более 10 книг, продолжает гастролировать по стране и выступает с концертами по телевидению. Жванецкий является народным артистом Украины и народным артистом России!
В Ялте в 2004 году был установлен бронзовый памятник портфелю Жванецкого, который украли через 7 дней после его открытия!
Позже памятник весом в 150 кг был найден, похитители его бросили в кустах, видимо не смогли утащить такую тяжесть. Бронзовый портфель выполнен точно по размеру настоящего портфеля Жванецкого.
Памятник легендарному портфелю
Кстати, Жванецкий до сих пор хранит все свои рукописи в портфеле, который и стал прообразом этого памятника!
Женщины и дети Михаила Жванецкого
Официально Михаил Жванецкий был женат только один раз на Ларисе Кулик, пробыв в браке с ней 10 лет.
Жена сама подала на развод, прислав ему письмо в Ленинград о разводе, обвинив его в том, что он не умеет зарабатывать деньги. Жванецкий очень любил Ларису и после этого развода больше никогда не оформлял официальных отношений и жил со всеми в гражданском браке.
У Михаила Жванецкого всего 6 детей от разных женщин, с некоторыми из них у него были мимолётные романы. О том, что у него есть дети он узнавал иногда спустя многие годы. Кстати, Жванецкий довольно прижимистый и платил он алименты не всем своим детям. Одной из дочерей за всю жизнь он подарил только транзистор!
Жванецкий с 1991 года живёт в гражданском браке с Натальей Суровой, которая младше его на 32 года!
Гражданская жена Наталья Сурова и сын Дмитрий
У пары есть совместный сын Дмитрий, которому уже 25 лет.
Цитата Михаила Жванецкого про женщин, которую надо знать всем мужчинам
И, наконец, знакомьтесь с цитатой Михаила Жванецкого, которую желательно знать всем мужчинам:
???? Ты сам такой, какая женщина возле тебя, ты в её вкусе
Действительно ли это так? Вполне возможно. А вы как думаете, уважаемые читатели канала?
И напоследок, уважаемые мужчины, ещё одна цитата от Михаила Жванецкого, которую полезно знать каждому из вас:
???? Никогда не женись на даме, с которой можно жить. Выбирай ту, без которой жить нельзя.
Прекрасное высказывание! Не правда, ли?
⭐ А, как вы считаете, уважаемые читатели канала, прав ли Михаил Жванецкий в своих высказываниях о мужчинах и женщинах? Делитесь своими мыслями в комментариях.
Подписывайтесь на мой канал «Знаменитости и звёзды» и ставьте лайки!
Возможно вам будут интересны мои статьи:
Муж Регины Тодаренко, Влад Топалов, расплакался, защищая свою жену в инстаграме
Звёзды шоу-бизнеса, которые «НЕ ПЕРЕНОСЯТ» Пугачёву
Марию Кожевникову, не узнать. Показываю, как звезда «Универа» выглядит лысой
Источник
Рост, размер большого пальца на руке, размер ноги,правда?
У каждого пола свои интересы, связанные с размерами. Мужчины относятся к своему достоинству бережно и с трепетом. Кто-то гордится, другие переживают. Дамы заявляют, что ценят лишь душевную теплоту, но по статистике 67% из них считают, что размер все-таки важен и пытаются определить его, опираясь исключительно на внешние признаки.
Я вам расскажу не только о мифических способах, но и поделюсь как как определить размер мужской гордости, просто поговорив с мужчиной. Основано частично на личном опыте, я все-таки мадам в возрасте 🙂
1 Миф. Размер фаллоса зависит от размера ноги.
Дамы, перестаньте так думать и не надо на первом свидании разглядывать ботинки кавалера. Это утверждение всего лишь очередная сказка, не более того. Если вам будут доказывать обратное, не верьте. Внимательно разглядывая его ноги, рискуете получить разочарование по остальным параметрам.
Миф 2. Размер — напрямую зависит от роста мужчины.
Чем выше рост — тем меньше корень и наоборот. История этого мифа проста и прозаична. Так говорили на Руси о мужчинах маленького роста. Скорее всего это звучало как оправдание для мужчины, в контексте, если такой маленький значит в корень (сучок) пошел. Никто же не заставлял их снимать штаны и доказывать сей момент.
Миф 3. Размер носа. Чем больше нос, тем лучше для дамы
Если нос большой и картошкой, то даме несказанно повезло и парень сможет достать до желанной точки G. Дамы, до этой точки поможет достать мастерство партнера и определённые позы. Нос и содержимое брюк никак между собой не связаны.
Миф 4. Чем мужчина старше, тем больше у него хозяйство
Правда и только правда. Пенис растет всю жизнь, но есть одно маленькое “но”. После окончания полового созревания, он вырастает всего на 3-4 миллиметра за всю жизнь. Визуально такой “прогресс” заметить сложно, даже не заморачивайтесь этим. Поэтому данную примету так же относим к мифам.
Миф 5. Определить размер мужского достоинства можно по голосу.
Обладатели низкого голоса, согласно этого утверждения, имеют внушительное содержимое штанов. Умники связывают это с гормонами. Ну не знаю, очень похоже на бред. Хотя это чертовски сексуально, когда мужчина говорит низким и бархатным голосом!
Миф 6 Размер можно определить по большому пальцу руки.
Сложите трижды размер большого пальца мужчины и вы получите длину его достоинства. Неизвестно кто придумал этот признак, но есть люди, уверенные в правдивости этого утверждения. Я отношусь к этому с иронией и вам советую.
Миф 7. Длина его детородного органа равна расстоянию от основания ладони до кончика среднего пальца.
Даже страшно представить, что было бы, стань это правдой. Звезды баскетбола, которые обхватывают мяч всей рукой, не смогли бы передвигаться. Либо, пришлось бы подвязывать свое достоинство к бедру, чтобы бегать не мешало.
Миф 8. Узнать его размер можно по губам.
Чем пухлее губы мужчины, тем интереснее содержимое его брюк. Если вы уже слышали об этом и прочитали ещё раз, просто улыбнитесь и забудьте. Пухлые губы привлекательны и нравятся большинству женщин, но на размеры они не влияют.
Идеальный мужчина согласно мифам. Лично у меня получился такой портрет
Итак, это смуглый мужчина, маленького роста с размером ноги 45 размера, обладатель огромного носа и пухлых губ. Разговаривает низким голосом . Но это еще не все. Средний палец его руки выделяется из всей кисти как одинокое гордое дерево посреди мелких кустарников. По ориентации, он гей, максимум бисексуал, заросший волосами от плеч до пяток. Вряд ли подобный типаж кому-то придется по душе. Хотя…
Мои советы как определить размер мужского достоинства по внешним признакам.
- Если мужчина постоянно хвастается, хвалит себя и всячески демонстрирует свою крутизну, будьте предельно внимательны. Вероятно, его мнение о себе сильно преувеличено. Есть повод задуматься о размере его причинного места
- У него чересчур рельефная мускулатура и явно накачанные мышцы. Тоже есть повод задуматься. Часто мужчины с маленьким хозяйством стараются чаще посещать тренажёрные залы, чтобы компенсировать то, что изменить не могут.
- Мужчина постоянно рассказывает о том, что он бог в постели. Хвастается победами над слабым полом и перечисляет поклонниц. Это означает, что с содержимым штанов, у него явные проблемы. Желательно, избегать подобных типов, они ни с кем долго не задерживаются.
А вот если:
- Ваш кавалер уверен в себе, старается постоянно до вас дотронуться, всячески проявляет свою сексуальность. Ему нечего скрывать и нечего бояться. Скорее всего, даже есть чем гордиться. Внимательно наблюдайте как он ведёт себя на первом свидании.
- Мужчина скромен, ведёт себя настойчиво и уверенно. Это явный показатель того, что стыдиться ему нечего. Доказывать тоже никому ничего не приходится. Вероятно, с размером там всё в полном порядке.
- Обратите внимание на походку потенциального партнёра. Если он ходит слегка неуклюже, будто ему что-то мешает, вы нашли обладателя реально нефритового стержня. Поздравляем!
- Оцените количество волос на его голове. У обладателей приличного достоинства их немного меньше. Это определяет повышенное количество тестостерона в крови. Этот показатель достаточно спорный, но чаще всего правдивый.
С чего бы это меня осенило писать подобную заметку? Да дочь старшая заговорила на эту тему. Если вам понравилось, ставьте лайк! Если было полезно, я очень рада! До встречи в понедельник!
Источник
«Это просто не мой человек», — каждая женщина не раз говорит эту фразу в течение жизни, ставя точку в очередной любовной истории, где хэппи-энда не могло быть по определению. Психолог Мария Меркулова рассказывает о том, как вычислить бесперспективного кандидата для отношений, чтобы не тратить на него свое драгоценное время.
1. Начну с простого: самый бесперспективный мужчина, которого только можно представить, это мужчина со статусом «несвободен». Он либо на самом деле женат, либо психологически «женат» на своей маме, дочери от первого брака, на ком угодно. Некоторые женщины годами ждут, когда же их возлюбленный разведется, или оставит свою драгоценную мамулю. Но этого, скорее всего, не произойдет!
2. Перспективный мужчина должен подходить вам в сексе. Я имею в виду не только физическую совместимость, хотя она, безусловно, важна. Речь идет о том, как вы оба относитесь к близости. Лично я бы насторожилась, если на первом свидании мужчина начал делать намеки на интим, игнорируя при этом неготовность женщины к подобному контакту. Скорей всего, у такого человека на первом плане стоит удовлетворение своих сексуальных потребностей. Безусловно, он может захотеть продолжать с вами отношения уже после того, как получит желаемое, но тут много «если»… Мужчина, который настроен найти себе партнера по жизни, будет узнавать вас со всех сторон, а не интересоваться после пяти минут знакомства, какую позу в сексе вы предпочитаете.
3. Плохой звоночек, если у вас нет эмоционального контакта с человеком. Вы не чувствуете поддержки от него, когда рассказываете о трудных ситуациях в своей жизни. Отношения, по сути, нужны для того, чтобы получать от партнера эмоциональную отдачу. Если ее нет, ищите другого человека.
4. Вы хотите детей, а мужчина прямо говорит, что вырастил своих и больше не хочет становиться папой. Например, у него уже есть трое сыновей, ему самому под 50 и менять подгузники очередному чаду в его планы точно не входит. Это не означает, что перед вами плохой человек, просто он уже прошел этап «родительства», а вы еще нет.
Еще я бы внимательно присмотрелась к мужчинам, которые не общаются с детьми от первого брака и находят для этого массу причин: дети живут далеко, их мать не разрешает им видеться с отцом, у них появился другой папа и т.д. Причин может быть много, но вывод один — у этого человека нет потребности в родительстве. И вряд ли она появится просто потому, что вы такая замечательная и прекрасная появились в его жизни и хотите срочно родить малыша.
5. Вы на дух не переносите друзей, родителей, детей (от прошлого брака) своего избранника. Конечно, когда речь идет о паре человек из окружения мужчины, с этим еще можно мириться, но если это каждый второй или вообще каждый, проще найти себе нового бойфренда. Принимать мужчину нужно со всеми его багажами, переделывать человека бессмысленно, и если вы вдруг решите начать войну с социальным окружением партнера, знайте, что заранее проиграете эту битву.
6. Внимательно посмотрите на семью своего потенциального избранника, так вы быстрее сможете понять, что за человек перед вами. Сложности могут возникнуть с мужчинами, мамы которых часто меняли партнеров или если у мальчика были не очень хорошие отношения с отчимом. Также плохой знак, если мать всегда была одна и постоянно транслировала ребенку: «Сынок, я живу только для тебя, ты вся моя жизнь». Велика вероятность того, что такая женщина вырастит человека, неспособного брать на себя ответственность за другого, неготового к постоянным отношениям, ведь у него нет ценности семьи. В любой сложной ситуации ему будет проще расстаться с избранницей, чем попытаться наладить контакт.
Идеальный вариант, когда у потенциального бойфренда полная семья, либо если место папы все же кто-то занимал — дядя, дедушка, тот же самый отчим. Это хорошо, потому что важно показать мальчику как должен вести себя мужчина.
Но это не значит, что мама не может достойно воспитать мальчика одна. Просто в данной ситуации стоит узнать, как она восполняла нехватку мужской фигуры в семье. Если она транслировала сыну: «ты сильный», давала ему возможность самостоятельно принимать решения, поощряла его стремление помочь, это позитивный знак. Он точно будет понимать, как нужно вести себя с женщиной.
7. Оцените, как человек относится к своей работе. Есть мужчины, для которых карьера всегда будет на первом месте, а семья в лучшем случае на втором. Ради достойного положения в обществе и атрибутов богатой жизни они готовы пахать 24/7.
Как вычислить карьериста? Он подстраивает свидания с вами под свою работу, может внезапно отменить встречу, у него ненормированный график, он с большим энтузиазмом отправляется в офис в выходные и т.д. Всегда важно понять, для чего мужчина так самоотверженно работает, а главное, знает ли он, когда это закончится! Одно дело, когда человек активно работает, потому что, например, хочет скорее закрыть ипотеку или купить дом. Другое, когда у него нет четких целей, связанных с семьей и вашим дальнейшим будущим. Подумайте, нужен ли вам рядом трудоголик, которого вы просто будете обслуживать с утра до ночи и только когда он этого сам захочет, а не когда этого захотите вы.
8. Попробуйте выяснить, какие самые долгие отношения были у вашего мужчины. Если его максимум — прожить с женщиной три месяца, это плохой знак, который говорит о поверхностном подходе.
Хотя иногда причина такого непостоянства заключается в том, что ему просто негде строить отношения, поскольку мужчина живет с родителями. Квартиры сегодня стоят денег, не все могут заработать себе на жилье. Если у вас нет принципа «муж должен быть с жилплощадью», вам вполне может подойти такой вариант. Да, те, кто живут с мамой, точно не относятся к категории «карьеристов» и «мачо», но среди них тоже могут быть хорошие отцы и партнеры. Некоторым женщинам в браке нужно спокойствие и безопасность, такой мужчина в большинстве случаев может дать и то и другое.
9. Очень важно, как мужчина тратит свои деньги и готов ли он тратить их на свою женщину. Оплачивает ли он счет в ресторане или делит его пополам, может ли он оплатить вам покупки или купить платье, которое вы давно хотели. Есть такой тип мужчин, у которых всегда на кассе звонит телефон, и ваш избранник срочно уходит поговорить о «важных делах», как только видит чек. Их можно смело отнести к «бесперспективным». Никто не говорит, что на второй день знакомства мужчина обязан купить вам сумку за 100 тысяч рублей. Но если вы уже давно встречаетесь, то почему бы не приобрести какой-то пусть недорогой, но все же подарок. Вообще нужно обращать внимание на мелочи, например, покупает ли избранник что-то конкретно для вас, когда приезжает в гости или приходит всегда с пустыми руками.
Еще всегда можно открыто поговорить на тему того, как распределялся бюджет в семье второй половины, и сравнивать с вашим собственным взглядом на этот вопрос. Если у вас папа все деньги после зарплаты отдавал маме, а у мужчины каждый родитель сам платил за себя, то в вашей паре могут возникнуть непреодолимые трудности.
10. Он — охотник, вы — вегетарианка. Он — сова, вы — жаворонок. Он любит проводить вечера дома, вы предпочитаете находиться в социуме и т.д. Важно совпадать в принципиальных для вас вопросах, а если совпадений нет, то принимать вторую половину с его «странными» привычками, либо расходиться. Возьмем, например, совместный отпуск. Если вы любите бегать по горам с палками для трекинга, а он лежать на пляже в позе звезды, абсолютно точно в паре могут возникнуть разногласия. В начале отношений подобные вещи кажутся мелочами, но со временем именно они могут разрушать союз.
Увы, даже один признак из этого списка способен внести «ложку дегтя в бочку с медом» и стать катализатором прерывания брака (романа). А если их больше двух, вам будет еще сложней. С одним еще можно работать, но с двумя — практически нет.
Источник
7 февраля 20201055,9 тыс.
Мировая статистика даёт цифру распространённости этой проблемы 10-15%, но мне кажется, у нас в стране дела обстоят несколько иначе и причина не в том, что наши женщины или мужчины чаще и больше болеют, нет, это не так, а в том, что не все женщины и некоторые врачи вместе с ними могут отличать норму от патологии и порой проблемы просто надуманные, а не реальные.
Я условно разделила таких женщин на 2 группы.
Первая группа — это те несчастные, которые не знают физиологических норм своего организма, которые после 1-2 месяцев неудачных попыток бегут в ужасе к врачу за помощью, потому как так же быть не должно.
Все в фильмах смотрели, как после 1 раза Розалина забеременела, а у неё же было целых 2 месяца попыток и ничего не вышло. Паника, ужас, смятение.
Дальше может быть несколько сценариев развития событий в зависимости от того, к какому врачу попадёт такая женщина. Или начнутся поиски каких-то надуманных проблем, вроде скрытых инфекций, либо её успокоят, объяснят, что это нормально и она спокойно продолжит попытки зачатия.
Вторая часть — это те женщины, у которых действительно есть реальная проблема. Но и тут не все так просто, потому как часть этих женщин попадает к тем врачам, которые в 21 веке, в эпоху информации, ведут своих пациентов по ложному пути, дезинформируя и рассказывая глупости вроде того, что причиной бесплодия является ВПЧ или повышенный Д-димер, мутации генов фолатного цикла, конечно же уреаплазма, высокий гомоцистеин, вирус герпеса, эрозия шейки матки, цитомегаловирус, мультифоликулярные яичники по УЗИ, низкий прогестерон. Список можно продолжать до бесконечности. Абсурдные схемы обследования и такие же абсурдные схемы лечения. Иногда на подобные вещи уходят годы.
Я не репродуктолог, не провожу инсеминации, ЭКО и не владею остальными методами вспомогательных репродуктивных технологий. Я никогда не говорю, что придя ко мне, вы непременно решите свою проблему.
К сожалению, иногда это не так, но обследовать бесплодную пару по стандартам, не назначая бессмысленных и бесполезных обследований, не запугивая, а просто по сути объясняя проблему и возможные пути ее решения — это должен уметь каждый акушер-гинеколог. Но сегодня не о врачах, а о бесплодии.
Итак, первое, бесплодной парой называются те пары, которые после 1 года регулярной половой жизни без контрацепции так и не получили желанную беременность.
По статистике только у 30% абсолютно здоровых супружеских пар беременность наступает через 3 месяца, у 70% — через 6-7 и у 80-90% — через год.
Второй момент, что такое регулярные половые контакты? Это регулярный вагинальный секс раз в 1-2-3 дня без приёма каких-либо средств контрацепции.
Пары, которым не следует ждать целый год, а обращаться к врачу уже через 6 месяцев неудачных попыток. Это:
- Женщины старше 35 лет;
- Женщины <35 лет, но у которых есть гинекологические заболевания (СПКЯ, эндометриоз, перенесённые в прошлом инфекции, такие как хламидиоз или гонорея).
Другими словами тем женщинам, у которых есть факторы риска по возникновению бесплодия, (тоже касается и мужчин/если есть варикоцеле, например).
Причины
1. Нарушения овуляции (не происходит выхода яйцеклетки из фолликула).
2. Снижение овариального резерва.
Стремительное уменьшение количества собственных фолликулов происходит после 35 лет, плюс снижается качество самих ооцитов. Здесь основной причиной может быть возраст, а также химиотерапия, лучевая терапия, генетика. Так что не тяните с беременностью.
3. Нарушение проходимости маточных труб, спаечный процесс органов малого таза (в ⏭ хламидиоза, гонореи, эндометриоза, перенесённых оперативных вмешательств. Любая операция — это всегда риск возникновения спаечного процесса).
4. Эндометриоз.
5. Лейомиома матки. Доказана взаимосвязь между наличием субмукозной миомой матки (когда узлы расположены именно в полости матки) и бесплодием. Устранение субмукозных узлов увеличивает шансы наступления беременности.
6. Аномальное строение матки (перегородка в матке, двурогая матка и пр.). Некоторые аномалии можно устранить хирургическим путём (убрать перегородку), некоторые нет.
7. Синехии, полипы полости матки. Причинно-следственная связь не доказана, но при исключении всех возможных причин (также помните о мужском факторе), иногда есть смысл в проведении гистероскопии с целью удаления полипа или маточных синехий.
8. Шеечные факторы — стеноз цервикального канала в хирургических вмешательств, травм, плюс врождённые пороки развития и иммунологические факторы цервикальной слизи. Проба Шуварского сейчас не проводится.
9. Целиакия.
Женщины с не диагностированной и нелеченой целиакией, не придерживающиеся безглютеновой диеты, в группе риска по развитию бесплодия, преждевременных выкидышей, задержке внутриутробного развития у плода, если беременность все-таки наступает. Но % таких женщин очень мал.
10. Образ жизни — курение, алкоголь, стрессы, горячие бани и сауны для мужчин, наркотики и пр.
В 10-15% случаев причина бесплодия остаётся неизвестной.
Что не является причиной бесплодия
1. Недостаточность прогестерона, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ).
Opinion ASRM, 2015 цитата:
«Несмотря на то, что прогестерон имеет важное значение для имплантации и раннего эмбрионального развития, дефицит прогестерона не является независимой причиной бесплодия».
Его не назначают в качестве эмпирической терапии при бесплодии и привычном невынашивании.
2. Кисты яичников небольших размеров (3-6 см). Пока это под знаком? Чаще всего удаление таких кист не приводит к улучшению фертильности, а наоборот, ухудшает ситуацию: повреждается овариальный резерв, может развиться спаечный процесс.
3. Наследственные тромбофилии.
Они не могут быть причиной бесплодия и привычного невынашивания.
Но эти обследования сейчас тренд сезона. Каждой первой женщине они назначаются без всяких на то причин.
4. Иммунные факторы. Самые тщательные исследования не выявили взаимосвязи между наличием каких-либо антител и бесплодием. Эмпирическое назначение дексаметазона, плазмофереза и иммуноглобулинов — это проведение экспериментов на живых людях и такие вмешательства должны проводиться только с вашего письменного согласия, то есть вы согласны принимать участие в эксперименте.
Если говорить о беременности очень кратко и банально, то для того чтобы она наступила, нужна овуляция в яичниках (выход яйцеклетки из созревшего фолликула), матка, проходимость маточных труб и сперматозоид, который способен оплодотворить яйцеклетку.
Эндометрий и анатомически правильная полость матки тоже важны, но мы рассматриваем их как возможных виновников бесплодия только тогда, когда другие наиболее распространённые и значимые причины исключены.
Самым важным и я бы сказала ключевым моментом является беседа с врачом. Здесь выясняется вся история жизни (начиная с рождения, становления менструации, семейная история и пр.), все сопутствующие заболевания, факторы риска и только тогда, определяется основной путь обследования женщины, он может быть разным. Но мы поговорим о стандартах, которые применимы к большинству женщин.
Не могу не сказать пару слов о причинах бесплодия, ведь из них и вытекает основной алгоритм обследования бесплодных пар.
Основные причины женского бесплодия (ВОЗ)
- нарушения овуляции (~35%);
- нарушения проходимости маточных труб, трубные аномалии и тазовые спайки (~35%);
- эндометриоз (8-15%);
- маточные синехии, шеечные факторы, аномалии полости и пр. (~2-5%);
- бесплодие неустановленного генеза, когда причину так и не удаётся выяснить (10-15%).
Подробнее о пункте 1.
Причин нарушения овуляции очень много, среди них есть модифицируемые, на которые вы сами, с помощью изменения своего рациона, образа жизни и психологического настроя можете влиять и их устранять, способствуя восстановлению овуляции.
Среди модифицируемых факторов выделяют:
- стресс. При нем повышается выработка пролактина, который блокирует овуляцию.
- интенсивные физические нагрузки ( >5 часов в неделю слишком интенсивных тренировок могут приводить к нарушению выработки ГнРГ, ЛГ, ФСГ и прогестерона, что также блокирует овуляцию).
- ожирение или чрезмерная потеря веса. На фоне ожирения возникает инсулинорезистентность.
На фоне ожирения возникает инсулинорезистентность. Высокий уровень инсулина приводит к повышению уровня андрогенов (мужских половых гормонов), что также в конечном итоге приводит к ановуляции.
У женщин с критически низкой массой тела овуляция не происходит другим путём: снижается выработка гормонов гипоталамусом и гипофизом. Организм на самом высшем уровне блокирует у таких женщин способность к зачатию, потому как в условиях критического дефицита питательных веществ, беременность для такого организма будет катастрофой, он и так борется за выживание. У таких женщин может наступать вторичная аменорея, т.е. менструации могут прекратиться и вообще отсутствовать.
Самые распространённые болезни, нарушающие овуляцию
- Гиперпролактинемия;
- Гипотиреоз/тиреотоксикоз;
- СПКЯ.
Маркёрами выявления этих нарушений являются гормоны.
Какие гормоны целесообразно оценивать?
Пролактин.
- ТТГ (скрининг заболеваний щитовидной железы).
- ФСГ, ЛГ, эстрадиол.
- АМГ (один из маркёров овариального резерва), актуален для женщин >35 лет или для тех, у кого есть факторы риска < овариального резерва (операции на яичниках, семейная история раннего климакса, химио/лучевая терапия).
- Прогестерон — маркёр овуляции. Лучше всего оценивать за 7 дней до предполагаемой менструации. Если значения гормона низкие, то это не говорит о том, что у вас есть НЛФ и нужно принимать дюфастон. Это говорит о том, что скорее всего у вас не происходит овуляции! Овуляция первична, желтое тело вторично, не будет достаточной выработки прогестерона, если не вырос доминантный фолликул и не произошла овуляция. Вот почему анализ на прогестерон во всем мире используют только как маркер овуляции.
- Если есть подозрения в отношении СПКЯ, дисфункции коры надпочечников и других гиперандрогенных состояний, есть смысл в исследовании.
- Тестостерона (у нас в стране лучше всего определять индекс свободного тестостерона).
- 17-ОН-прогестерона.
- ДГЭА-сульфата.
На этом гормональные обследования заканчиваются и если отклонений не выявлено, то переходят к следующему этапу. И помните! Как у женщин, так и мужчин могут быть проблемы с фертильностью. Бесплодная пара всегда обследуется вместе! Мужчина обязательно делает спермограмму.
Если исключены нарушения овуляции и у партнёра по результатам спермограммы не выявлено никаких отклонений, следующим этапом является исследование:
- проходимости маточных труб;
- оценка полости матки.
Исследование проходимости маточных труб
«Золотым» стандартом диагностики является гистеросальпингография (введение контрастного вещества в полость матки и затем рентгеновские снимки исследуемой области).
Альтернативой ГСГ может быть соногистеросальпингография (УЗИ-исследование) или диагностическая лапароскопия с хромотубацией.
Когда лучше УЗИ? Когда лапароскопия?
Для оценки труб все-таки лучше ГСГ (хотя многие исследования указывают на отсутствие большой разницы в информативности между УЗИ и ГСГ, но вы же понимаете, что и в первом и во втором случае все сильно зависит от специалиста, который проводит исследования). Эхо-ГСГ (УЗИ) хорошая альтернатива, если имеется аллергическая реакция на контраст или если ГСГ по каким-то причинам провести невозможно.
- Диагностическая лапароскопия рекомендуется в том случае, если есть подозрение на эндометриоз и на наличие тазовых перитонеальных спаек, которые во время лапароскопии можно рассечь, плюс можно оценить проходимость маточных труб (ввести контраст и увидеть на экране его проникновение в брюшную полость) и параллельно провести гистероскопию, таким образом детально изучить всю анатомию и получить полную визуализацию матки, труб и ее полости.
Оценка полости матки.
Лучший метод — УЗИ с введением физ. р-ра (соногистерография позволяет лучше визуализировать синехии, полипы, перегородки и пр.).
Полость матки также неплохо можно оценивать методом ГСГ, 3D-УЗИ, МРТ или гистероскопии. Иногда методы комбинируют, например, если нашли отклонения во время ГСГ и диагноз не совсем ясен, прояснить ситуацию может помочь МРТ или 3D-УЗИ (отдифференцировать двурогую матку от внутриматочной перегородки, например).
В целом методов исследования проходимости маточных труб и полости матки несколько и какой именно из них использовать в вашем случае по большому счёту всегда зависит от вашей конкретной ситуации.
Какие исследования проводить не нужно
1. Обследование на тромбофилии (Мутации генов протромбина, фактор V Лейдена, гомоцистеин и прочие). По результатам исследований наследственные тромбофилии не влияют на способность к зачатию.
2. Иммунологические обследования (поиски и выявление различных антител-антиспермальных, антинуклеарных и прочих). Они не приводят к бесплодию.
3. Обследование на выявление антифосфолипидного синдрома (АФС может быть причиной привычного невынашивание, но не бесплодия, убедительных доказательств в этом отношении на сегодняшний день нет).
4. Поиски «скрытых» инфекций, выявление антител в крови или возбудителей в мазках (микоплазм, уреаплазм, впч, герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмоза и прочих).
Иногда есть смысл провести обследование на инфекции, передающиеся половым путём, такие как гонорея или хламидиоз, потому как они могут быть причиной трубной окклюзии (непроходимости).
5. Посткоитальный тест (проба Шуваровского). Широко используемый ранее и сейчас нигде практически не рекомендованный. Сам метод даёт большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов, не имеет никакой диагностической и прогностической ценности.
Единственным эффективным способом лечения (если можно так сказать) при наличии цервикального фактора бесплодия является внутриматочная инсеминация, которая и так проводится в случае необъяснимого бесплодия, например, вне зависимости от результатов тестирования.
6. Биопсия эндометрия. Ни для диагностики НЛФ, ни в качестве диагностики наличия овуляции.
7. Исследование кариотипа супругов в качестве первоначальной оценки.
Может быть использовано перед ЭКО, у женщин с преждевременной ранней аменореей и у мужчин в случае серьёзной олигоспермии.
Источник